13年来反复出现“肾结石、骨折”，原来是“甲状旁腺癌”惹的祸！

来源：医号路人甲 2023-02-06 05:19:45

患者男，47岁。

【资料图】

2009年春天，患者突然感到右侧腰部绞痛难忍，随后到医院检查，彩超提示“右侧肾结石，肾积水”。于是在当地医院行“右肾结石碎石术”，病情缓解后一直未到医院复查。

到了2015年，患者又感觉左侧腰部绞痛，彩超提示“左侧肾结石，肾积水”，随后再次行“左肾结石碎石术”，同时吃中药，左肾积水好转，后来患者亦未到医院复诊。

转眼到了2019年，患者走路无意中发生右足趾骨折，在当地某中医院进行对症治疗，骨折恢复，随后患者也未到医院进行全面检查。

到了2021年的12月份，患者走路不小心摔了一跤，随后出现右肩胛骨骨折，同样到当地某医院骨伤科进行对症治疗，骨折好转。

患者在这13年期间，不仅反复岀现肾结石、骨折，而且还出现全是骨骼肌肉酸痛，体重明显的下降，但患者从未到医院进行全面身体健康检查。

转眼到了2022年8月份，患者身体状况越来越差，在家人的规劝下到当地医院住院进行全面身体检查。

患者在住院检查过程中，抽血发现甲状旁腺激素大于3600、比正常值高100倍，血钙高达3.71，彩超提示甲状腺左叶下极有一枚3厘米结节，考虑甲状旁腺肿瘤。

当地医院医生建议手术，但患者不放心，于是来京进一步求治。

经检查：患者瘦弱，肩部左侧摸到一个骨性肿块，甲状腺左叶下级触摸到约3厘米结节，半固定。

复查甲状旁腺激素依旧大于3600，血钙明显增高。彩超提示甲状腺左叶下极结节，约3厘米，边界不清。

从患者发病过程及检查结果来看，考虑为“原发性甲状旁腺功能亢进症，左下甲状旁腺肿瘤性质待查”

对于该患者来说，手术治疗是必须的。

2023年的1月中旬，患者在全麻下手术。术中发现甲状腺左叶下极可见约5厘米结节，结节被颈部带状肌包裹粘连。经仔细分离，将这枚结节完整的切除，术中冰冻切片报告为“甲状旁腺癌”，随后行原发性甲状旁腺癌根治术。

术后第二天，患者甲状旁腺激素及血钙都恢复正常，全身骨骼肌肉酸痛明显好转。术后三天平安出院。

【温馨提示】：“原发性甲状旁腺功能亢进症（简称原发甲旁亢）”是指甲状旁腺本身病变，导致合成与分泌过多的甲状旁腺激素，引起骨骼、肾脏、消化系统、神经系统病变和钙磷代谢紊乱。

因其发病隐蔽，缺乏特征性表现，临床容易误诊。

近年来，此病有上升趋势，仅次于糖尿病和甲状腺功能亢进症。

如果有以下表现者，均应考虑原发甲旁亢的可能，不可轻心大意：

1．腰痛、全身骨关节疼痛与气候变化无关，并且抗风湿治疗无效者；

2．反复发作的泌尿系统结石、肾盂肾炎，尤其双侧同时发病者；

3．反复发作的急性胃肠炎、慢性胰腺炎、顽固性便秘等，常规治疗无效者。

【医学科普知识】

原发性甲状旁腺功能亢进症10个问题

一、甲状腺的形态与位置

甲状旁腺分上下两对，共4个腺体，分别起源于胚胎时期第3和第4对咽囊。

甲状旁腺位置变异较大，尤其是下对腺体。

通常位于甲状腺外科被膜内，紧密附着于甲状腺背面内侧，但也可能在甲状腺实质内、气管周围脂肪内甚至胸骨后。

甲状旁腺外观呈黄褐色，腺体扁平、卵圆形、质软。每个腺体长5～6mm，宽3～4mm，厚2mm，重30～45mg，总重约150～200mg。

甲状旁腺血液供应80％来自甲状腺下动脉，静脉回流至甲状腺下静脉，其神经支配和淋巴回流同甲状腺。

二、甲状旁腺的作用

甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH)，主要作用于骨骼和肾脏，其生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙磷平衡。

血钙水平的维持主要依靠PTH和维生素D3(Vit-D)。

PTH通过以下3条途径升高血钙：

①提高破骨细胞活力，使骨钙溶解人血，致血钙和血磷浓度升高；

②加强远端肾小管对钙的回吸收，同时抑制近端肾小管对磷的回吸收，提升血钙而降低血磷；

③在维生素D3存在下，加强小肠

对钙吸收。

此外，PTH还能提高肾脏对磷的清除率，从而其总的效果是升高血钙、降低血磷。

当血钙浓度超过肾阈时，血钙同样会被排出，因而甲状旁腺功能亢进时，临床表现为高血钙、低血磷、高尿钙、高尿磷。

反之，切除甲状旁腺后，血钙降低、血磷升高、尿钙、尿磷都降低。

三、维生素D的作用

在阳光照射下，皮肤中的胆固醇转化为胆固化醇。

胆固化醇在肝脏转化为25羟胆固化醇，再到肾脏变为1，25-二羟胆固化醇，即活性维生素-D(Vt-D3）。

活性维生素-D(Vt-D3）通过促进小肠吸收钙而升高血钙。

实际上血钙的维持主要依靠：

1.功能正常的甲状旁腺；

2．功能正的肝脏；

3．功能正常的肾脏；

4．足够的钙摄入量；

5．血中合适含量的Vt-D3；

6．以及一定的大阳光照。

四、降钙素的作用

甲状腺内的C-细胞分泌降钙素，能拮抗PTH的作用，抑制破骨细胞活动和骨质溶解，并增加尿中钙、磷的排出量。

降钙素只在生长发育、妊娠、哺乳期等全身对钙需求量增加的时期，对保持骨骼系统钙含量的稳定起重要作用，但对维持血钙作用不大。

五、甲旁亢血钙不一定升高

研究甲状旁腺功能亢进(hyperparathyroidism)首先要明确：血钙升高不一定代表甲旁亢，因为

许多恶性肿瘤可以通过分泌PTH相关蛋白(PTH-P)(如肺鳞状细胞癌)，或骨质破坏（如乳腺癌)，而使血钙升高。

另一方面，甲旁亢时，血钙不一定升高。

甲旁亢的特点在于甲状旁腺素(PTH)的超量分泌。

六、甲旁亢的类型

甲状旁腺功能亢进主要分为3种：

1、原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathyroidism，PHPT)；

2、肾衰后（继发）甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)；

3、肾移植后(三发)甲状旁腺功能亢进(yhyperparayroism，THPT)。

肾衰后，肾脏无法合成足够Vt-D3，加之透析损失，血钙因而下降，刺激甲状旁腺增生，分泌大量的PTH，形成SHPH，但此时血钙不但不升高，反而可能下降；患者接受肾移植后，血钙回升至正常范围，但此时的甲状旁腺仍保持增生状态，并对血钙升高的负反馈作用失去敏感性，仍然保持PTH的高量分泌，形成THPT。

七、原发性甲旁亢

（一）原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)的3种病理分型

l、单发甲状旁腺腺瘤(single parathyroid adenoma)

这是甲旁亢的最常见原因。

甲状旁腺的4个腺体之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌过量的PTH，致使血钙升高，而其他腺体的功能被抑制。

2、弥漫性甲状旁腺增生(diffuse parathyroid hyperplasia)

不常见。两个以上腺体的分泌细胞

过度增生，分泌过量的PTH。病因不明。

3、甲状旁腺癌(parathyroid carcinoma)

极罕见，并且只发生于4个腺体之一。肿瘤使血钙、PTH显著升高。一般肿瘤触诊可及。

八、原发性甲穿亢临床表现

甲状旁腺功能亢进主要有3种类型的临床表现：

①肾型：

约占70％，主要表现为尿路结石。与PHPT时尿中磷酸盐排出增多、碱性增强，有利于钙盐成石有关。

在系统检查尿路结石患者中，约4％发现甲状旁腺腺瘤。

②骨型：

约占10％。表现为骨骼广泛的脱钙及骨膜下骨质吸收。

严重者称为全身纤维囊性骨炎(Von recklinghausen病)。

X线示骨质疏松、皮质变薄、骨骼变形及骨内多数透明的囊肿影。

病变骨呈结节状增厚、凹凸不平或弯曲；常伴疼痛，容易发生病理性骨折。

③肾骨型：

约占20％，为以上两者的混合型，表现为尿路结石和骨骼脱钙病变。

患者中，约10％因血钙过高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指肠溃疡，部分患者可因胰石梗阻继发胰腺炎。

九、原发甲旁亢的诊断

上述临床表现加血钙＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中碱性磷酸酶升高，尿钙排出增高，低钙试验（限制钙人量3.75mmol/d，3～5天）尿钙排出量高于5mmol/24h即可确诊。

另外，完整PTH链测定可帮助确诊

十、原发甲旁亢的治疗

除手术风险过大、不能耐受手术者，所有有临床症状的患者都适宜手术治疗。

手术有立竿见影之效。术后有可能出现暂时性的低钙，通过补钙可以缓解。

由于甲状旁腺位置变异较大，术前可利用放射性示踪剂、超声、CT、MRI等方法对其进行定位，减少手术难度及复发可能。

鲁瑶医生简介

鲁瑶医生，中日友好医院普外科主任医师、教授。

在中日医院率先开展了颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术、腔镜下甲状腺癌根治术、腔镜下甲亢及甲状旁腺手术，已积累10000余例甲状腺手术、2000余例腔镜甲状腺手术，以及600余例原发、继发甲状旁腺功能亢进手术的临床经验。

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